INTRODUCCIÓN A LA SALUD PÚBLICA Y EPIDEMIOLOGÍA

 

La historia de la Salud Pública ha sido una búsqueda de medidas eficaces para asegurar la salud y prevenir las enfermedades en la población. Las epidemias y las alteraciones infecciosas endémicas estimularon el pensamiento y la innovación para la prevención de los padecimientos, a menudo antes de que la causalidad se estableciera científicamente. La prevención de las enfermedades en las poblaciones gira en torno de su definición, medir su aparición y buscar intervenciones eficaces. La Salud Pública se desarrolló a través de ensayo y error, y de la expansión del conocimiento científico, algunas veces polémica, a menudo estimulada por la guerra y los desastres naturales. La necesidad de una protección organizada de la salud creció como parte del desarrollo de la vida comunitaria y, en particular, de la urbanización y las reformas sociales. 

Las creencias religiosas y sociales influyeron en los enfoques para explicar e intentar controlar las enfermedades transmisibles mediante el saneamiento, la planificación urbana y la provisión de atención médica. 

En la actualidad, la sociedad aún enfrenta los antiguos flagelos de las enfermedades transmisibles, así como las epidemias modernas de trastornos no transmisibles, como la diabetes, la obesidad, las anomalías cardiovasculares, el cáncer y las enfermedades mentales, entre otras. La aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERSCoV, por sus siglas en inglés), la influenza aviar y los microorganismos resistentes a los fármacos obliga a buscar nuevas formas de prevenir sus consecuencias potencialmente graves para la población. 

Definiciones de Salud Pública

Definición de C.E. Winslow

En 1920, Charles Edward Winslow propuso una definición de Salud Pública muy amplia, que incluye la mayor parte de los elementos de la Salud Pública en el momento actual, a pesar de que se propuso hace casi un siglo; su énfasis se dirige a la enfermedad y el paradigma higiénico-sanitario que predominaba en esa época, pero incorpora la dimensión social de la salud y la naturaleza colectiva de la actuación de la Salud Pública, y la define como “la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad”. Sus objetivos son:

      a. El saneamiento del medio.

      b.  El control de las enfermedades transmisibles.

      c.  La educación de los individuos en los principios de la higiene personal.

d. La organización de los servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno de las enfermedades.

e. El desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren a todas las personas un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud, organizando estos beneficios de tal forma que cada individuo esté en condiciones de gozar de su derecho natural a la salud y a la longevidad.

En este concepto, Winslow define las funciones de la Salud Pública y las áreas a las que dirige sus acciones son las siguientes: 

        1.     Saneamiento del medio: trata de asegurar las mejores condiciones del ambiente para la protección de la                  salud: el abastecimiento de agua, el control de la calidad de los alimentos y la manipulación adecuada de los                desechos; busca además eliminar en lo posible las enfermedades y molestias sanitarias originadas por                          insectos, roedores y otros animales, así como los trastornos ocasionados por la contaminación ambiental.

2.      El control de las enfermedades transmisibles: en el concepto de Winslow no se menciona el control de los padecimientos de evolución prolongada o crónico-degenerativos, aspecto que se presenta hoy día en todo el mundo: las cardiopatías, el cáncer, la diabetes, el reumatismo, la artritis, la obesidad, entre otros; estas anomalías no constituían problemas prioritarios de salud en ese tiempo.

3.      La educación de los individuos en higiene personal: en las funciones de la Salud Pública hasta aquí mencionadas, el médico y la enfermera tienen una importante labor que desempeñar en su trabajo cotidiano e incluye lo siguiente:

▪  En el saneamiento del medio, deben proporcionar a sus pacientes la orientación necesaria sobre el manejo higiénico de los alimentos, su colaboración en la instalación y correcto aprovechamiento de los servicios generales de saneamiento.

▪  En cuanto al control de padecimientos transmisibles, son los médicos y las enfermeras quienes aplican las vacunas necesarias, quienes indican las medidas generales de aislamiento, cuarentena y desinfección, y los que notifican los casos de dichos padecimientos a las autoridades sanitarias para evitar su diseminación. El informe de padecimientos a las autoridades de salud es una obligación de los médicos, que a menudo se descuida, a pesar de su indudable utilidad para el mejor conocimiento de las condiciones de salud prevalecientes.

▪  En cuanto a los padecimientos crónico-degenerativos, nadie mejor que el clínico para descubrir con oportunidad, a través de un examen cuidadoso, manifestaciones patológicas que, tratadas a tiempo, evitan el avance de la enfermedad; aún más, es él quien recurre a determinados procedimientos que le permiten identificar un trastorno incluso antes de que aparezcan los síntomas característicos.

▪  Y en lo referente a la educación, tienen la ineludible responsabilidad de informar, orientar y buscar el cambio de actitud de las personas hacia su cuidado, para el mejoramiento y conservación de la salud.

4.      Organización de los servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico temprano y el tratamiento preventivo de las enfermedades: esta función no es otra cosa que administración médica; es esencial notar la mención especial que se hace de las medidas de diagnóstico temprano y tratamiento preventivo, y destacar su relevancia en la correcta atención médica.

5.      El desarrollo de un mecanismo social que asegure un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud: dos comentarios pueden pronunciarse al respecto.

El primero: si bien es al Estado al que le corresponde establecer una estructura adecuada para elevar el nivel de vida de la población, y llevar a cabo los programas para la protección y conservación de la salud, es necesaria la participación activa de todos los integrantes de la comunidad.

El segundo: la salud es tan sólo uno de los componentes de un buen nivel de vida, que si bien contribuye a la realización de los otros (alimentación, educación, trabajo, vivienda, etc.), necesita a su vez de dichos componentes para su propia realización.

El concepto de Winslow podría considerarse un círculo que representa toda la Salud Pública (figura 1-1)

                                                                    Figura 1-1 

Representación del concepto de Winslow

En 1974, John H. Hanlon, profesor de administración en Salud Pública de la University of Michigan, EUA, elaboró un amplio concepto de esta disciplina. Hanlon propone la siguiente definición: “la Salud Pública se dedica al logro común del más alto nivel físico, mental, y social de bienestar y longevidad, compatible con los conocimientos y recursos disponibles en un tiempo y lugar determinados. Busca este propósito como una contribución al efectivo y total desarrollo y vida del individuo y su sociedad”.

Esta definición incluye siete grandes capítulos:

1.   Acciones de saneamiento ambiental: Hanlon precisó que estas acciones han de realizarse en forma comunitaria, con el trabajo conjunto de todos los integrantes del grupo social:

▪  Supervisión de los alimentos, el agua, la leche y sus derivados, así como los medicamentos, productos caseros y equipos de recreación.

▪  Control de insectos, roedores y otros vectores.

▪  Control de la contaminación ambiental (aire, suelo y agua).

2.  Prevención de enfermedades y sus consecuencias: el autor lo denomina: actividades para la prevención de la enfermedad, la incapacidad y la muerte prematura. Incluye 14 incisos, que cubren prácticamente todos los campos de la patología, con enfoque particular en los aspectos preventivos, entre ellos:

            ▪    Control de padecimientos transmisibles, incluidas infestaciones parasitarias.

▪  Trastornos de conducta (alcoholismo, toxicomanía, ciertos aspectos de delincuencia y suicidio).

▪  Enfermedades mentales, incluido el retardo mental.

▪  Alergias

▪  Enfermedades respiratorias agudas y crónicas no transmisibles.

▪  “Enfermedades neoplásicas”.

▪  Enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.

▪  Trastornos metabólicos.

▪  Ciertos trastornos hereditarios y genéticos.

▪  Enfermedades ocupacionales.

▪  Accidentes en el hogar, vehiculares y laborales.

▪  Trastornos dentales, incluidas la caries y la enfermedad periodontal.

▪  Ciertos riesgos de la maternidad, el crecimiento y el desarrollo.

3.      Actividades relacionadas con proporcionar cuidados integrados de salud: prácticamente todos los aspectos que se incluyen en este capítulo: distribución de personal médico y paramédico, cantidad y calidad de los recursos para la atención de la salud, promoción y operación de los sistemas médicos, pertenecen al área de acción del administrador médico y el sanitarista. Sin embargo, ya sea como planificadores, docentes o aplicativos, médicos y enfermeras deben intervenir para el éxito de las acciones de salud.

4.  Actividades relacionadas con la recolección y análisis de estadísticas vitales: apenas es necesario destacar la importancia de este punto. Tanto para la planeación de programas preventivos y curativos como para la evaluación de los resultados obtenidos en ellos es necesario disponer de estadísticas vitales y de servicios, permanentemente actualizadas.

5.      Educación para la salud individual y colectiva: en todos los campos de la Salud Pública y la Medicina Preventiva resalta el valor indiscutible de la educación. El personal de salud tiene en su diaria labor múltiples ocasiones de informar y educar a las personas bajo su cuidado. Al hacerlo contribuye, quizá con mayor efectividad que la alcanzada por la educación colectiva, a la promoción, conservación y recuperación de la salud. Ambos tipos de educación, la individual y la colectiva, deben realizarse de manera permanente.

6.      Planeación y evaluación de los servicios: este capítulo complementa el conjunto de actividades mencionadas en el inciso 3. Corresponden al nivel superior de las autoridades sanitarias, sin que esto quiera decir que los niveles intermedios y aplicativos no deban adaptar la planeación y realizar la evaluación permanente de sus actividades. La experiencia y las observaciones de quienes instituyen los programas son de gran utilidad para la corrección de posibles desviaciones en ellos.

7.      Investigación científica, técnica y administrativa: este capítulo no necesita comentario. Las investigaciones clínicas, epidemiológicas y técnico-administrativas han conseguido realizar avances extraordinarios en materia de salud. No obstante, especialmente en medicina preventiva, es indispensable investigar aquellos factores no bien conocidos a fondo y que dan lugar a la aparición de ciertas enfermedades, para actuar sobre ellos con fines de prevención.

Otra definición de J.H. Hanlon

J.H. Hanlon (1974), esta vez sin alusión a los campos de aplicación de la Salud Pública, afirma que “la Salud Pública se dedica al logro común del más alto nivel físico, mental y social de bienestar y longevidad, compatible con los conocimientos y recursos disponibles en un tiempo y lugar determinados. Busca este propósito como una contribución al efectivo y total desarrollo y vida del individuo y de su sociedad”.

Definición de Julio Frenk

El término Salud Pública está cargado de significados ambiguos. A lo largo de su historia, cinco connotaciones han tenido particular prominencia. La primera equipara el adjetivo “público” con la acción gubernamental, es decir, con el sector público. El segundo es algo más amplio, ya que incluye no sólo al gobierno y programas, sino también a la participación de la comunidad organizada, esto es, el público.

El tercer uso identifica la Salud Pública con “servicios de salud no personales”, servicios que no puede aprobar un individuo específico porque se dirigen al medio ambiente (p. ej., saneamiento) o a la comunidad (p. ej., educación sanitaria masiva). El siguiente uso es ligeramente más amplio, dado que añade una serie de servicios preventivos personales para grupos vulnerables. Por último, la expresión “problema de Salud Pública”, utilizado en especial en lenguaje no técnico, alude a enfermedades que son frecuentes o peligrosas

En 1992, Julio Frenk

La definición de Salud Pública que empleó se basa en el nivel de análisis. En su definición, Frenk señala: “a diferencia de la medicina clínica, la cual opera a nivel individual, y de la investigación biomédica, que analiza el nivel subindividual, la esencia de la salud pública consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos de personas o poblaciones”.

Otras definiciones y conceptos de Salud Pública

En 1991, Piédrola Gil estableció la siguiente definición que simplifica y amplía el campo de actuación de la Salud Pública e incorpora de manera específica el área de la restauración de la salud. La idea de centrar el concepto de Salud Pública en la salud de la población ha adquirido fuerza y consenso crecientes y son muchas las contribuciones en ese sentido. Señala Piédrola Gil: “la Salud Pública es la ciencia y el arte de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos destinados a proteger, promover y restaurar la salud de los habitantes de una comunidad”.

En 1992, Milton Terris definió cuatro tareas básicas para la teoría y práctica de la “nueva Salud Pública”: prevención de las enfermedades no infecciosas, prevención de las enfermedades infecciosas, promoción de la salud, mejora de la atención médica y la rehabilitación. Este autor actualizó la típica definición de Salud Pública elaborada por Winslow en la década de 1920, en los siguientes términos:

“Salud Pública es el arte y la ciencia de prevenir la enfermedad y la incapacidad, prolongar la vida y promover la salud física y mental mediante esfuerzos organizados de la comunidad”.

También en 1992, Testa, a partir de una reflexión sobre las políticas sociales, y en busca de un redimensionamiento teórico de la salud y aplicación de la ciencia, reconocía a la Salud Pública como práctica social. 

En el año 2002, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) propuso la siguiente definición en el contexto de la Iniciativa de Salud Pública de las Américas: “la Salud Pública es el esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a través de sus instituciones de carácter público, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones por medio de actuaciones de alcance colectivo”.

Definición de la American Medical Association

“La Salud Pública es el arte y la ciencia de mantener, proteger y mejorar la salud de la población, mediante esfuerzos organizados de la comunidad. 

Incluye aquellas medidas por medio de las cuales la comunidad provee servicios médicos para grupos especiales de personas. Se relaciona con la prevención y control de las enfermedades, con quienes requieren hospitalización para la protección de la comunidad y con los médicamente indigentes” (Hanlon, 1974).

Pueden hacerse varios comentarios a esta definición: la primera parte es semejante a las demás definiciones. En lo tocante a la prestación de servicios médicos, llama la atención que se los limite a “grupos especiales de personas” o a los “médicamente indigentes”; y en lo referente a la hospitalización, que se la considere sólo para proteger a la población, sin tomar en cuenta su utilidad para la atención de otro tipo de padecimientos no transmisibles. La situación especial de la medicina privada en EUA puede explicar las peculiaridades de la definición.

NUEVA SALUD PÚBLICA

El concepto moderno y la filosofía de la Salud Pública, la “nueva Salud Pública”, abarca no sólo la “higiene tradicional” y la “epidemiología de las enfermedades infecciosas o transmisibles”; considera también factores de riesgo para enfermedades no transmisibles y otros problemas de salud, tales como accidentes, adicciones y violencia, entre otros; además de los determinantes sociales de la salud.

La nueva Salud Pública interactúa con otros campos del conocimiento, como la investigación básica, las ciencias clínicas y sociales, la economía y la tecnología; la experiencia de los sistemas de salud hacia la atención sanitaria universal, la gestión de los servicios personales y la acción comunitaria, para un enfoque holístico de la salud y la enfermedad.

La nueva Salud Pública se ocupa de la acción y trata de abordar aspectos como el acceso equitativo a los servicios de salud, el medio ambiente y la gobernanza (entendida como el proceso mediante el cual las organizaciones toman decisiones importantes y determinan a quiénes incluyen y de qué manera rendirán cuentas de ellas, y el desarrollo social y económico).

La nueva Salud Pública identifica medidas viables para abordar los retos del siglo XXI y salvar vidas, mejorar la supervivencia, incrementar los años de vida saludables y la calidad de vida, así como reducir las desigualdades en salud. Asimismo, deben considerarse los nuevos principios de ética en Salud Pública: equidad, participación, solidaridad, sostenibilidad, integralidad, universalidad, eficiencia, justicia y paz.

Figura 1-2

Disciplinas que participan en la Salud Pública 

IMPORTANCIA DE LA SALUD PÚBLICA 

La Salud Pública es importante porque se refiere a todas las medidas organizadas (públicas o privadas) para prevenir enfermedades, promover la salud y prolongar la vida de la población. 

Su objetivo principal es proporcionar las condiciones saludables y centrarse en poblaciones enteras, no en los pacientes o enfermedades individuales. La Salud Pública actúa impulsando políticas públicas en ámbitos que van más allá que el sanitario, por ejemplo: promoviendo medidas legislativas para proteger la salud, como por ejemplo las leyes que regulan la prohibición de humo de tabaco (Artículo 74-2008) o la prevención de riesgos laborales, o impulsando la higiene y saneamiento del medio ambiente, tales como: inspecciones del cumplimiento de no consumo de tabaco en espacios públicos especificados, o las inspecciones veterinarias dirigidas a las industrias ganaderas, con la elaboración y promoción de campañas de educación y concientización en accidentes de tránsito o en vacunación infantil, con planes de educación escolar o laboral o bien con campañas en los medios y en las redes de comunicación social. 

Dentro de algunas actividades que tienen los profesionales de Salud Pública, podemos mencionar el monitoreo y diagnóstico de los problemas de salud de comunidades enteras, promoviendo prácticas que toman en cuenta al ser humano como un Ser Total; lo que dio origen al término de “Salud Holística”; el cual percibe a la salud en sus dimensiones física, mental, social, emocional y espiritual, de manera independiente e integrada en el ser humano; lo que implica que la salud pública deba recurrir en su quehacer a otras ciencias, tales como la ingeniería sanitaria, la economía, sociología, estadística, psicología, antropología, demografía, ecología entre otras.

FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA 

En 1999, la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) en colaboración con los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y el

Centro Latinoamericano de Investigación en Sistemas de Salud (CLAISS), implementó la Iniciativa

“Salud Pública en las Américas” con el propósito de desarrollar un concepto común de la salud pública y de sus funciones esenciales en la Región de América. 

La Iniciativa propone, primordialmente, sentar las bases para lograr el compromiso del nivel regional para fortalecer la salud pública.  

El propósito de la iniciativa "La Salud Pública en las Américas" es mejorar la práctica de la salud pública en los niveles nacionales y regionales; condición necesaria para fortalecer el liderazgo de las autoridades nacionales respecto al conjunto del sistema de salud. El proyecto tiene los siguientes objetivos: 

•      Promover una visión común de la salud pública y de las funciones esenciales de la salud pública a través de América.

•      Desarrollar un marco de evaluación del ejercicio de las funciones esenciales de la salud pública en los países del hemisferio.

•      Conducir una evaluación de la práctica de la salud pública en cada país de América, midiendo el grado en que se desempeñan las funciones esenciales de la salud pública;

•      Desarrollar un plan de acción hemisférico para el fortalecimiento de la infraestructura de salud pública y la mejora de la práctica de la salud pública.

La iniciativa “La Salud Pública en las Américas” definió 11 funciones esenciales de la salud pública (FESP) como “el conjunto imprescindible de medidas, bajo la responsabilidad exclusiva del estado, que resultan fundamentales para alcanzar la meta de la salud pública: de mejorar, promover, proteger y recuperar la salud de la población mediante una acción colectiva”.  

La Iniciativa Salud Pública en las Américas ha preparado una lista de 11 funciones esenciales. Estas son:

Figura 1-3

Las 11 Funciones Esenciales de la Salud Pública

 

ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA SALUD PÚBLICA 

La salud pública como ciencia apenas tiene poco más de un siglo de existencia, pero manifestaciones del instinto de conservación de la salud de los pueblos, han existido desde los comienzos de la historia de la humanidad; sin embargo, el establecimiento de la restauración de la salud es una adquisición relativamente reciente. 

En la antigüedad se creía que enfermarse era acercarse a Dios; los hospitales eran manejados por religiosos que solo consolaban y no curaban, y las intervenciones desarrolladas en el sentido de controlar la enfermedad eran por lo general de forma individual. Es hasta en el siglo XVII cuando aparecen prácticas y saberes referidos al proceso de salud-enfermedad desde el punto de vista colectivo, al darse el desarrollo de la era industrial y comercial y los viajes comienzan a diseminar las enfermedades.

Hasta inicios del siglo XIX no existe un saber científico propio sobre la salud y la enfermedad en su dimensión colectiva sino solamente un conjunto de nociones sobre un fenómeno en base a una ideología. Existían prácticas marcadas por la cuantificación de los eventos vitales como los nacimientos y las defunciones y se desarrollaron estudios incipientes sobre la causa de las enfermedades. 

En los inicios del siglo XIX también comenzaron a verse las primeras consecuencias sanitarias de la industrialización y el comercio internacional. Este siglo se caracterizó por el impulso de leyes enfocadas en la sanidad para áreas industriales, lo que dio como resultado la reducción de la mortalidad para algunas enfermedades infecciosas en Europa y Estados Unidos. 

Se sabe que la salud internacional surgió ante el temor de la propagación del cólera, lo que motivó un primer intento de crear un organismo internacional de salud pública para combatir las epidemias, creando así la primera Conferencia Sanitaria Internacional en París en 1851. En 1902 se crea en Washington, la oficina Sanitaria Internacional que con el tiempo se convirtió en la actual Organización Panamericana de la Salud (OPS), la cual presta colaboración técnica para controlar y erradicar enfermedades, promover la salud y fomentar la investigación.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA SALUD PÚBLICA EN GUATEMALA 

Fue necesaria la creación de instituciones que brindaran atención en salud, siendo en 1773 cuando se crea en Guatemala la primera Junta de Sanidad Pública, encargada de la atención aislada a los problemas de salud de esa época, atendidos en lazaretos y hospitales de epidemias. 

En 1833 Guatemala se encontraba amenazada por la grave epidemia de la enfermedad cólera morbus, que había azotado a México. Para prevenir que dicha epidemia no afectara a la población guatemalteca, el doctor Mariano Gálvez jefe de estado de esa época decidió tomar acciones, dándole importancia especialmente a las medidas de salud pública, entre las cuales se citan las siguientes: 

1.      Cortar comunicaciones marítimas con países  

2.      Evitar toda agrupación en funciones públicas, inclusive liberación de presos

3.      Establecer cordones sanitarios para cubrir las zonas afectadas y cuarentenas

4.      Aplicar medidas de aislamiento en los llamados lazaretos y hospitales

Estas medidas sanitarias fueron implementadas para salvar a la población de mayores consecuencias para la salud. 

Dentro de otras Instituciones e iniciativas destacadas en la historia de la Salud Pública de Guatemala se pueden mencionar: 

1.      1925: se crea la Dirección General de Servicios de Salud y, dentro de la misma, en 1936, se crea la Sección para el Control de Enfermedades Infecciosas.

2.      1945: es creado el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) que constituye el rector de la salud del país, al cual le corresponde formular políticas y hacer cumplir el régimen jurídico relacionado a la salud en Guatemala.  

Se ajusta en 1969 al Código de Salud en el Decreto 90-97, el artículo 9 que garantiza la prestación de servicios gratuitos a aquellas personas y sus familias, cuyo ingreso personal no les permita costear parte o la totalidad de los servicios de salud prestados.

3.      1946: fundación del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), institución gubernamental, autónoma, dedicada a brindar servicios de salud y seguridad social a la población que cuente con afiliación.

4.      1980: se integra la División de Vigilancia y Control de Enfermedades, que establece las Normas Nacionales de Vigilancia Epidemiológica.  

5.      1996: con la firma de los Acuerdos de Paz, se incrementa el presupuesto en salud implementando la extensión de cobertura que implicaba mejorar la infraestructura existente, dotar de recurso humano competente y ampliar la cartera de servicios y horarios de atención.  

Se inicia el Sistema Integrado de Atención en Salud (SIAS) como una estrategia de reforma del MSPAS para una mejor organización financiera y extensión de cobertura mediante la contratación de Organizaciones no Gubernamentales (ONG’s) y suministrar servicios básicos en áreas rurales a la población guatemalteca.  

El rubro financiero mayor corresponde a los servicios de recuperación y rehabilitación de la salud, con una alta participación del gasto de hospitales, lo que demuestra mayor enfoque de los recursos a la curación que a la prevención.

6.      1999: creación del Departamento de Epidemiología, que da inicio a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, basada en un sistema de información desde el nivel comunitario hasta el nivel central donde se toman de decisiones en materia de salud en el país. Hay comunicación con el departamento de epidemiología de otros países.  

7.      2003: se establecen las organizaciones no gubernamentales (ONG´s) con un campo de acción político, social y cultural, que también abarcó el ámbito de la salud. Estas instituciones de carácter privado no tenían fines lucrativos.

8.      2008: surge la Iniciativa Plan de Salud 2020, proponiendo la descentralización de los servicios de salud y enfatizando la participación de la población, además, enlaza las Funciones Esenciales de la Salud Pública (FESP).

9.      2012: se lleva a cabo el lanzamiento de la estrategia del Programa de Extensión de Cobertura (PEC) en el primer nivel de atención del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, el cual pretende lograr la universalización del acceso a los servicios de la población, especialmente aquella que vive en zonas rurales y alejadas de los servicios básicos y tener incidencia en la promoción de la salud y prevención de enfermedades. Este programa estaba encaminado a lograr la universalización de la salud apoyando y fortaleciendo dos programas: la iniciativa llamada

“Pacto Hambre Cero” que involucra a todos los sectores de la sociedad guatemalteca en la lucha contra el hambre y la desnutrición en sus diversas manifestaciones; y el programa "Ventana de los Mil Días" para mejorar la atención de las mujeres desde el embarazo hasta los 2 años de vida del niño de dicha gestación.  

10.  2016: fue concebido el Modelo Incluyente de Salud (MIS) como una estrategia de largo plazo para impulsar una reforma del sistema de salud desde una visión alternativa, basada en derechos mediante una atención integral e incluyente dirigida a reducir inequidades. Se ha enfocado en el primer nivel de atención por considerarse un elemento clave del sistema público de salud. Este programa quedó suspendido en 2017, a la espera de nuevas iniciativas en 2018.

11.  2018-2020: en julio de 2011, Guatemala se adhiere a la Alianza para el Gobierno Abierto -AGA- (Open Government Partnership -OGP- en inglés). Posteriormente en 2012 ratificó su adhesión, habiendo implementado a la fecha dos Planes de Acción Nacional de Gobierno Abierto. En 2018, se elabora y publica en medios oficiales del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, el plan de Inversión Multianual para el fortalecimiento de 425 puestos de salud en los departamentos de Quiché, San Marcos, Huehuetenango, Chiquimula, Totonicapán, Sololá y Alta Verapaz.

12.  2020-enero 2021: ante la pandemia de COVID-19, el Gobierno de Guatemala establece medidas de Salud Pública antes de que se presentara el primer caso positivo el 13 de marzo de este año. Entre ellas se menciona el cierre de fronteras, la prohibición de la entrada de ciudadanos de ciertos países, cancelación de eventos públicos y aglomeraciones, cierre de escuelas y universidades, restricción de la movilidad entre departamentos y toque de queda a nivel nacional. El Gobierno construye cinco hospitales temporales para el tratamiento de las personas contagiadas y se establecen medidas para la adquisición de insumos necesarios a nivel hospitalario y de las comunidades para la respuesta.

Según la modelización epidemiológica del impacto mundial del COVID-19 elaborado por Imperial College, si el gobierno de Guatemala hubiera decidido "no hacer nada" se estimaba que alrededor de 329,400 personas habrían sido hospitalizadas y 55,650 podrían haber muerto en un periodo de 250 días. Por lo que existió una justificación convincente para las medidas iniciales adoptadas por el gobierno de Guatemala en materia sanitaria.

El 24 de mayo de 2020, se crea la Comisión Presidencial de Atención a la Emergencia COVID19 (Coprecovid) dirigida por el doctor Edwin Asturias, y se convirtió en un mecanismo de apoyo para el Ministerio de Salud, para apoyar, recomendar, facilitar, asesorar y coadyuvar las acciones, medidas y protocolos para la prevención, contención y mitigación del covid-19. Esta comisión se cierra el 1 de enero de 2021.

 

EPIDEMIOLOGÍA

La epidemiología es la rama de la salud pública que tiene como propósito describir y explicar la dinámica de la salud poblacional, identificar los elementos que la componen y comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural. Actualmente, se acepta que para cumplir con su cometido la epidemiología investiga la distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud en las poblaciones humanas, así como las modalidades y el impacto de las respuestas sociales instauradas para atenderlas.

Para la epidemiología, el término condiciones de salud no se limita a la ocurrencia de enfermedades y, por esta razón, su estudio incluye todos aquellos eventos relacionados directa o indirectamente con la salud, comprendiendo este concepto en forma amplia. En consecuencia, la epidemiología investiga, bajo una perspectiva poblacional: a) la distribución, frecuencia y determinantes de la salud y enfermedad y sus consecuencias biológicas, psicológicas y sociales; b) la distribución y frecuencia de los marcadores de enfermedad; c) la distribución, frecuencia y determinantes de los riesgos para la salud; d) las formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y de sus riesgos, y e) las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos eventos. 

La palabra epidemiología, que proviene de los términos griegos "epi" (encima), "demos" (pueblo) y "logos" (estudio), etimológicamente significa el estudio de "lo que está sobre las poblaciones". La primera referencia propiamente médica de un término análogo se encuentra en Hipócrates (460-385 a.C.), quien usó las expresiones epidémico y endémico para referirse a los padecimientos según fueran o no propios de determinado lugar.

La aplicación de medidas de aislamiento con personas afectadas por enfermedades contagiosas tiene su origen en la antigüedad y fue continuada en la edad media por la Iglesia Católica.  Se le reconoce a Girolamo Fracastoro (1478 - 1553) como el precursor de la teoría sobre el contagio de las enfermedades epidémicas a pesar de no tener noción alguna de los microorganismos.

En el siglo XVIII se desarrolló una explicación alternativa sobre el origen de las epidemias: la

“teoría miasmática”, la cual estaba basada en que cuando el aire era de “mala calidad”, situación no definida con exactitud, y era respirado por las personas, éstas se enfermaban.

Después de 1800, el abogado italiano Agostino Bassi “comprobó por experimentación cuidadosa que la enfermedad podía producirse por pequeños organismos que crecían dentro del huésped”.

La Revolución Francesa ocurrida a finales del Siglo XVIII, tuvo una influencia de gran alcance sobre la Epidemiología, debido a que estimuló el interés por la Salud Pública y la Medicina Preventiva, facilitando así el desarrollo del enfoque epidemiológico de la enfermedad. En 1848-1854 Jhon Snow investigó la distribución del cólera en Londres, además de analizar la información relativa a las epidemias que ocurría a bordo de embarcaciones y en Europa. 

En la actualidad la epidemiología, es una disciplina científica necesaria para entender la etiología, así como, la prevención y el tratamiento de las enfermedades humanas y de otra naturaleza. Además, utilizando estadísticas sanitarias “no se limita solamente a las enfermedades, sino que comprende el estudio de la situación de salud y enfermedad en los grupos de población, poniendo énfasis en los determinantes y explicando esta situación a la luz de los procesos culturales, sociales y/o económicos” (OPS/OMS).

Epidemiología Moderna

La epidemiología es, ante todo, una ciencia empírica; y como tal, basada en observaciones que es necesario medir. La principal observación de interés para los epidemiólogos es la ocurrencia de la enfermedad y su fin último la prevención de la misma, meta imposible de alcanzar si no es a través de la investigación de las causas que la originan y de los factores que contribuyen a promover un buen estado de salud. Para conseguir estos objetivos la epidemiología sigue un método científico experimental que consta de las siguientes fases:

1.      Observación y medición.

2.      Formulación de hipótesis.

3.      Verificación de la hipótesis.

4.      Resolución de la hipótesis.

5.      Emisión de una ley general.

Estas fases constituyen un ciclo en el que, a partir de las observaciones realizadas en estudios descriptivos, se formulan hipótesis que posteriormente deben ser confirmadas por estudios analíticos observacionales y/o experimentales y, en ocasiones, con soporte de otro tipo de evidencias (de tipo biológico fundamentalmente). A su vez, el análisis de los resultados de los estudios analíticos proporciona nuevas ideas sobre las que diseñar estudios descriptivos adicionales con los que se podrán generar nuevas hipótesis (Figura 1-3).

Históricamente, la epidemiología se dedicaba a la vigilancia y estudio de los brotes o epidemias de enfermedades infecciosas con la finalidad de conseguir la prevención y control de las mismas. En las últimas décadas, ha ampliado su campo de acción al estudio de las enfermedades crónicas (cáncer, cardiovasculares, diabetes), que son consideradas como las nuevas epidemias de los países desarrollados.

Figura 1-4

Ciclo del Método Epidemiológico

Definición y usos de la epidemiología

Aunque existen múltiples definiciones de epidemiología, probablemente la de MacMahon y Pugh («El estudio de la distribución y los determinantes de la frecuencia de las enfermedades de los hombres») sea la que mejor sintetiza la idea y los conceptos encerrados dentro de este vocablo.

Entre los múltiples usos que tiene la epidemiología cabe destacar los siguientes: 

1.                 Establecimiento del diagnóstico de salud en la comunidad. El estudio de la frecuencia y distribución de las principales enfermedades de una población permite establecer un diagnóstico de salud de esta tanto desde el punto de vista cualitativo (espectro de enfermedades más comunes), como cuantitativo (magnitud del problema).

2.      Descripción de la historia natural y social de la enfermedad. El análisis de una serie de casos permite describir el cuadro clínico de aquellos enfermos que han llegado a ser captados y diagnosticados por el dispositivo asistencial. Sin embargo, algunos de los casos de la enfermedad permanecen, por diferentes motivos, ocultos a ese dispositivo.Por ejemplo, el seguimiento de cohortes de individuos seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia humana permitió conocer la evolución del SIDA y la estrecha interacción del VIH con el sistema inmunológico del huésped.

3.      Estudio de los factores causales de la enfermedad y promotores de salud. El estudio de Jhon Snow de la epidemia de cólera de Londres en el siglo XIX constituye un buen ejemplo de esta aplicación. En este estudio, al comparar las tasas de muerte por cólera entre las poblaciones que recibían el suministro de dos compañías diferentes de agua, una de las cuales la captaba de una zona contaminada del río Támesis, se pudo comprobar que esa enfermedad se transmitía a través de la contaminación fecal del agua de consumo. La constatación de una tasa de mortalidad 10 veces superior entre los clientes de la compañía que captaba el agua de la zona contaminada fue una de las pruebas definitivas que permitió asociar la enfermedad al consumo de agua contaminada.

4.      Medición del efecto de nuevas medidas terapéuticas y del impacto de las acciones sociosanitarias utilizadas en la población. En este ámbito, la epidemiología ha facilitado el desarrollo de varias líneas de trabajo. Entre estas cabe destacar, por un lado, el desarrollo de los ensayos clínicos para medir la eficacia de fármacos o de otro tipo de medidas terapéuticas como el consejo médico para dejar de fumar y, por otro lado, la investigación de resultados para medir la efectividad de ciertos procedimientos o acciones médico-sanitarias.

5.      Identificación de grupos vulnerables a la enfermedad y síndromes de nueva aparición. El análisis epidemiológico de los fenómenos relacionados con la salud permite la identificación de subgrupos de población especialmente vulnerables al desarrollo de una enfermedad concreta en función de marcadores biológicos, genéticos, sociales o de cualquier otro tipo. Por ejemplo, el cribado de cáncer de mama que se aconseja a todas las mujeres mayores de 50 años, sólo se recomienda a mujeres menores de 50 años cuando poseen marcadores de alto riesgo, tales como historia familiar de cáncer de mama o antecedentes personales de enfermedad benigna de la mama. Este tipo de análisis también permite identificar síndromes de nueva aparición, como en el caso del SIDA o el SRAS.  

Esta lista no pretende tener un carácter de exhaustividad; por el contrario, es tan sólo una muestra de los posibles usos de este método científico.

Objetivos de la Epidemiología

Antiguamente la epidemiología se limitaba a estudiar las enfermedades infecciosas.  En la actualidad, además de estudiar el comportamiento de las enfermedades infectocontagiosas, estudia la salud de los grupos de población. 

Los objetivos de la Epidemiología, planteados por Ary Schmid (1967), son los siguientes:

1.      Analizar el papel del agente causal, el huésped y los factores ambientales en la historia natural de la enfermedad.

2.      Describir la frecuencia y distribución de las enfermedades de acuerdo con ciertas variables: edad, raza, sexo, ocupación, incidencia en tiempo y espacio, para hacer el diagnóstico de la comunidad y estimar los riesgos de morbilidad y mortalidad.

3.      Contribuir al conocimiento de la causa de los procesos mórbidos, observando la amplitud y comportamiento de los síndromes clínicos en las comunidades.

4.      Estudiar problemas inmediatos en el campo de la salud: exámenes de nuevas enfermedades, problemas de gestión, etc.

5.      Evaluar la eficiencia de programas de control y erradicación de enfermedades. 

Realidad Nacional

COVID-19 afecta de distintas maneras en función de cada persona. La mayoría de las personas que se contagian presentan síntomas de intensidad leve o moderada, y se recuperan sin necesidad de hospitalización.

Con ello cambios de atención en los hospitales y de tal manera los más afectados son las personas de las áreas rurales.

Imágenes recopilados con fines educativos.

BIBLIOGRAFÍA

Alva, R. Á., & Morales, P. K. (2018). Salud pública y medicina preventiva. Quinta Edición. Manual Moderno.

Bordonada, M. Á. R., & García, J. F. G. (Eds.). (2012). Salud pública y epidemiologia: manuales de dirección médica y gestión clínica. Diaz de Santos. 

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